............................, dnia ........... r.
...............................................
...............................................
...............................................
................................................
.
Wniosek o udzielenie urlopu rodzicielskiego
Na podstawie art. 182 (1a) ustawy z dnia 26 czerwca 1974 kodeks pracy (Dz.U.1998.21.94 ze zm.) wnoszę o udzielenie mi bezpośrednio po urlopie macierzyńskim od dnia .................... r. urlopu rodzicielskiego w pełnym wymiarze. Urlop udzielany jest w związku z urodzeniem się mojego syna/córki......................................, w dniu .................... r.
....................................................
podpis składającego wniosek
Załączniki:
1. Oświadczenie o zamiarze wykorzystywania urlopu rodzicielskiego przez drugiego rodzica.
2. Skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny akt urodzenia dziecka (dzieci) albo kopie tych dokumentów, albo kopie zaświadczenia lekarskiego wystawionego na zwykłym druku, określającego przewidywaną datę porodu.
3. Oświadczenie o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej, albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą.
4. Kopia prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, (w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję).