............................, dnia ........... r.
...............................................
...............................................
...............................................
Do:
................................................
................................................
................................................
Wniosek o udzielenie urlopu wychowawczego
Na podstawie art. 186 §7 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 kodeks pracy (Dz.U.1998.21.94 ze zm.) w celu zapewnienia osobistej opieki nad dzieckiem ...................., urodzonym w dniu .................... r., proszę o udzielenie mi urlopu wychowawczego w wymiarze .................... w okresie od dnia .................... r. do dnia .................... r.
Dotychczas na wymienione powyżej dziecko wykorzystany został urlop wychowawczy ....................,
łącznie w wymiarze .................... w następujących okresach:
1. od .................... r. do .................... r. w wymiarze ....................,
2. od .................... r. do .................... r. w wymiarze ....................,
3. od .................... r. do .................... r. w wymiarze ....................,
4. od .................... r. do .................... r. w wymiarze .....................
....................................................
podpis składającego wniosek
Załączniki:
1. Oświadczenie dotyczące korzystania z części urlopu rodzicielskiego na dane dziecko w terminie nieprzypadającym bezpośrednio po wykorzystaniu poprzedniej części urlopu rodzicielskiego albo zasiłku za okres odpowiadający okresowi części urlopu rodzicielskiego, ze wskazaniem liczby części urlopu wykorzystanych w taki sposób.
2. Oświadczenie pracownika o braku zamiaru korzystania przez drugiego rodzica albo opiekuna dziecka z urlopu wychowawczego przez okres wskazany we wniosku albo o okresie, w którym drugi rodzic albo opiekun dziecka zamierza korzystać z urlopu wychowawczego w okresie objętym wnioskiem.